Plano de saúde deve arcar com custos de acidente

Desconfigurada a tese de acidente de trabalho, a empresa de plano de saúde deve arcar com a obrigatoriedade de cobertura das despesas oriundas de tratamento médico-hospitalar a que foi submetido um cliente vítima de acidente de trânsito. Com essa compreensão unânime, a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou acolhimento à Apelação nº 89450/2009, interposta pela Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (Unimed-Cuiabá) com o propósito de se eximir da responsabilidade de cobrir as despesas do tratamento, sob a alegação de que se tratou de acidente de trabalho, conforme previsto em cláusula contratual.
Desconfigurada a tese de acidente de trabalho, a empresa de plano de saúde deve arcar com a obrigatoriedade de cobertura das despesas oriundas de tratamento médico-hospitalar a que foi submetido um cliente vítima de acidente de trânsito. Com essa compreensão unânime, a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou acolhimento à Apelação nº 89450/2009, interposta pela Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá (Unimed-Cuiabá) com o propósito de se eximir da responsabilidade de cobrir as despesas do tratamento, sob a alegação de que se tratou de acidente de trabalho, conforme previsto em cláusula contratual.

Consta dos atos que o usuário do plano de saúde conduzia a caminhonete da empresa em que trabalha pela rodovia MT-100, em março de 2004, quando sofreu um grave acidente. Socorrido e levado a um hospital de Barra do Garças (500km de Cuiabá), o paciente foi transferido posteriormente para uma unidade hospitalar de Cuiabá. Mesmo após receber alta médica, permaneceu detido no hospital, sob o argumento de que a Unimed havia lhe negado o ressarcimento das despesas efetuadas.

A empresa demonstrou que a empresa empregadora da vítima do acidente havia recorrido à Previdência Social, fato que confirmaria a tese de acidente de trabalho. Ele conseguiu ser liberado somente depois de ingressar com uma ação cautelar na justiça que acatou, em liminar, o pedido para que tivesse as despesas médicas cobertas pelo plano de saúde. O relator do processo, desembargador Jurandir Florêncio de Castilho, ao analisar o caso, não encontrou indícios de que o caso tenha se configurado como acidente de trabalho.

Por outro lado, com apoio nos depoimentos de várias testemunhas, entre elas diretores e funcionários da empresa onde o autor da ação trabalha, verificou-se que o mesmo estava de folga no dia do acidente e se dirigia ao município de Torixoréu para resolver problemas particulares. Uma das testemunhas confirmou, em juízo, que a empresa tem o hábito de permitir a alguns funcionários o uso dos veículos mesmo quando não estão em serviço. No que tange à comunicação feita ao INSS após o acidente, a empresa empregadora comprovou que tal ato é corriqueiro e feito para cumprir os prazos estabelecidos em lei. Após obterem detalhes mais apurados do acidente, concluíram que o caso não se encaixava em acidente de trabalho.

O desembargador observou, de forma preliminar, que o Código de Defesa do Consumidor foi criado para invalidar cláusulas contratuais quando manifestadamente abusivas e que, muitas vezes, são inseridas com o único intuito de beneficiar apenas uma das partes, geralmente, a contratada. Tal situação se coaduna com o caso, de acordo com o magistrado. “Ainda que tivesse sido constatada a ocorrência de acidente de trabalho, penso que o resultado da liça não seria diferente daquele já alcançado pelo magistrado sentenciante, ou seja, a procedência do pedido concernente ao pagamento das despesas médicas-hospitalares efetuadas com o tratamento do apelado, já que a referida cláusula contratual, excludente de cobertura, é cristalinamente abusiva, porquanto, que beneficia apenas uma das partes envolvidas na relação contratual, em manifesto desequilíbrio”.

Nesse sentido, o relator votou pelo reconhecimento da obrigação do plano de saúde em custear o tratamento do cliente. Acompanharam o seu posicionamento o desembargador Juracy Persiani (vogal) e o juiz substituto de Segundo Grau José Mauro Bianchini Fernandes (revisor).

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